La Diabetes Mellitus (DM) es una condición crónica de hiperglicemia que afecta al 9,4% de la población chilena según la Encuesta Nacional de Salud del 2009.Se ha visto un aumento sostenido en la prevalencia de DM en la población mundial. Los pacientes con esta patología tienen riesgo de desarrollar importantes complicaciones posteriores a un procedimiento quirúrgico tales como infecciones o enfermedad coronaria asintomática, lo que hace imperativo un adecuado control glicémico perioperatorio.
Se estima que la prevalencia de DM es de 20% en pacientes quirúrgicos y 25% en pacientes hospitalizados. Además se conoce que los pacientes diabéticos tienen un 50% de probabilidad de requerir cirugía de cualquier tipo alguna vez en la vida.
Es importante evaluar el consumo de medicamentos en el período preoperatorio, ya que su uso por si mismo conlleva mayor riesgo de desarrollar complicaciones en el perioperatorio, de las cuales un 5% es atribuible a la suspensión del medicamento sin supervisión médica, debido a la tendencia de los pacientes de suspender todos los fármacos previo a un procedimiento quirúrgico.
La literatura reconoce el efecto del acto quirúrgico en la condición metabólica del paciente, destacando el desarrollo de hiperglicemia y sus complicaciones asociadas en la evolución postoperatoria.
Definición y diagnóstico de Diabetes Mellitus
La DM es una condición metabólica crónica de hiperglicemia que resulta de la alteración en la secreción y/o acción de la insulina. El estado de hiperglicemia crónica se asocia a largo plazo con disfunción e insuficiencia de diversos sistemas, especialmente el ocular, renal, tejido nervioso y cardiovascular.
La alteración en el metabolismo se produce por anormalidades en el procesamiento de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, dado por la acción deficiente de la insulina sobre los tejidos blanco. En un mismo paciente suele presentarse una alteración en la secreción de insulina y defectos en la acción de ésta.
Los síntomas característicos de hiperglicemia crónica son poliuria, pérdida de peso y polifagia. En tanto, condiciones agudas que pueden colocar en peligro la vida de un paciente diabético no contralado son la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar no cetósico.
Existen diferentes tipos de DM, pero actualmente, más que importar catalogar al paciente en una de ellas, importa entender la patogénesis para un adecuado tratamiento en el período perioperatorio.
Importancia del control glicémico preoperatorio
Es necesaria una adecuada evaluación del paciente con DM previa a la cirugía para realizar los ajustes requeridos en caso de descontrol de la glicemia, ya sea hipoglicemia o hiperglicemia. Antes del año 2001, el principal riesgo de estos pacientes era el desarrollo de hipoglicemia inadvertida, debido al ayuno indicado, muchas veces 8-12 h antes de la cirugía y a la mantención de los fármacos hipo-glicemiantes. Esto llevó a los cirujanos a permitir cirugías en contexto de hiperglicemias leves. Se ha demostrado que la hiperglicemia es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones postoperatorias y de complicaciones cardiovasculares, alterando la respuesta inmune y produciendo un estado proinflamatorio en el período perioperatorio.
Es reconocido que la cirugía produce respuesta a estrés en el paciente, desencadenando un desbalance de hormonas y citoquinas, favoreciendo un aumento de la glicemia, glucagón, catecolaminas, cortisol y resistencia a la insulina, lo que resulta en el desarrollo de hiperglicemia intra y/o postoperatoria.
De esta forma, los pacientes con hiperglicemia, ya sea por descontrol de su DM o por respuesta al estrés quirúrgico, presentan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad asociado al desarrollo de infecciones (de herida operatoria o pulmonares entre otras), accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal e isquemia miocárdica. Esto es más evidente en los pacientes diabéticos que se someten a cirugía de by-pass coronario, en los cuales la mortalidad temprana post quirúrgica aumenta en 50%.
Diabetes Mellitus y evaluación preoperatoria
Sheehy y col, han divido los estados hiperglicé-micos de pacientes quirúrgicos en tres categorías. La primera de ellas agrupa a los pacientes con diagnóstico conocido de DM, Intolerancia a la Glucosa y Glicemia de Ayuno Alterada, en los cuales su estado es un factor de riesgo para el desarrollo de hiperglicemia. El grupo siguiente lo conforman los pacientes con DM sin diagnóstico conocido, quienes generalmente presentan hiperglicemia en el intraoperatorio, la que se mantiene hasta después del alta. Existe dificultad para diagnosticar a estos pacientes durante su hospitalización en la sala de cirugía ya que valores de hiperglicemia en este contexto pueden tener múltiples causas, siendo subvalorados en la práctica quirúrgica habitual. El estudio de una eventual DM debe ser realizado ambulatoriamente, previo a la cirugía programada. El último grupo incluye a los pacientes que presentan hiperglicemia inducida por estrés quirúrgico, situación que se resuelve espontáneamente una vez concluido el desbalance hormonal y el estado inflamatorio que se produce a causa de la cirugía. En este grupo, dicha condición no es predecible ni anticipable en la evaluación preoperatoria. No se debe pensar que toda hiperglicemia en un paciente sometido a cirugía sin antecedentes de DM sea secundaria al estrés quirúrgico ya que se corre el riesgo de subdiagnosticar dicha enfermedad metabólica.
Para optimizar el manejo perioperatorio de los pacientes con DM, Alexanian y col proponen los siguientes objetivos para la evaluación preoperatoria:
1. Encontrar estados hiperglicémicos de acuerdo a lo explicado anteriormente y otras anormalidades metabólicas.
2. Controlar la glicemia con insulina en infusión endovenosa si es necesario.
3. Reconocer los pacientes quirúrgicos que desarrollen hipoglicemia.
4. Conocer la condición del paciente que será sometido a la intervención quirúrgica.
Respecto al objetivo glicémico durante el peri-operatorio, se diferencia entre pacientes hospitalizados en condición crítica y aquellos que se encuentran estables. La importancia de esta división se basa en que la mayoría de los estudios de control glicémico se ha realizado en pacientes críticos, en los que se ha comparado un control estricto de la glicemia versus uno más holgado, encontrándose en el primer grupo un aumento significativo de la mortalidad y del desarrollo de hipoglicemia severa. Si bien los valores de glicemia para cada grupo difieren entre los distintos trabajos, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda lograr glicemias menores a 180 mg en pacientes críticos y menores a 140 mg en pacientes estables.
La evaluación preoperatoria debe ser considerada un momento oportuno para la realización de tamizaje de DM según recomendaciones realizadas por la ADA, quienes sugieren estudiar a todos los pacientes mayores de 45 años y aquellos menores de esta edad con índice de masa corporal (lMC) mayor o igual a 25 y factores de riesgo adicionales.
