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La Cirugía Bariátrica, una mirada desde la diabetología. (1era parte)

  • diabetesok2019

INTRODUCCIÓN ORIGEN DE LA CIRUGIA BARIÁTRICA

En el Siglo XIX, estudios realizados en animales y el seguimiento de pacientes intervenidos quirúrgicamente debido a úlcera péptica, permitieron observar que las resecciones gástricas e intestinales extensas producían una reducción importante del peso corporal. Los procedimientos quirúrgicos orientados a producir una reducción de peso en individuos obesos, conocidos en su conjunto como “cirugía bariátrica” o “cirugía de obesidad” datan de hace más de 60 años. En los años 50 se desarrollaron técnicas malabsortivas tendientes a disminuir el área de absorción de nutrientes por medio de un cortocircuito o bypass de asas de intestino delgado, lo cual disminuye la incorporación de calorías independientemente de su ingesta. Más tarde, en los 60 y para potenciar el efecto malabsortivo, fueron asociadas técnicas restrictivas, las que mediante una reducción del volumen gástrico limitan la ingesta alimentaria y producen saciedad precoz. Buscando soluciones menos agresivas, a partir de la década de los 70 se desarrollaron técnicas puramente restrictivas.

Muchos de estos procedimientos, ya sean malabsortivos, restrictivos, o combinados, están disponibles en la actualidad y presentan algunas diferencias en cuanto a la disminución de peso lograda, la evolución de las comorbilidades asociadas a la obesidad y la tasa de complicaciones, siendo por lo general las técnicas más eficaces en lograr la reducción de peso y la mejoría de la diabetes las de mayor riesgo quirúrgico. La derivación bilio-pancreática (técnica malabsortiva) produce un 72% de reducción del exceso de peso y un 98% de resolución de la diabetes tipo 2, con una mortalidad operatoria de un 1,1%. El bypass gástrico (técnica combinada) logra un 62% de reducción del exceso de peso y un 84% de resolución de la diabetes tipo 2, con una mortalidad operatoria de un 0,5%. La banda gástrica ajustable, por su parte, produce entre un 48 y 68% de reducción del exceso de peso y entre un 48 y 72% de resolución de la diabetes tipo 2, con una mortalidad operatoria de un 0,1%.

RESULTADOS CLÍNICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

Las distintas técnicas de cirugía bariátrica pueden clasificarse como ha sido arriba descrito según el mecanismo de reducción de peso (restrictivas, malabsortivas y combinadas o mixtas). Otra clasificación es según el seguimiento a largo plazo que se tiene de ellas (técnicas establecidas versus técnicas nuevas o en desarrollo), y de las estructuras anatómicas intervenidas (técnicas gástricas, intestinales y gastro-intestinales). Si bien todas ellas logran en mayor o menor grado, una disminución del peso corporal y de las comorbilidades asociadas a la obesidad, la técnica más estudiada y considerada por muchos como el gold standard es el bypass gástrico.

El bypass gástrico puede lograr una reducción del peso superior al 30% al año de seguimiento, estabilizándose posteriormente entre un 25 y 30%.

Un estudio prospectivo y controlado realizado en Suecia, que incluyó a más de 4.000 sujetos con obesidad mórbida seguidos por casi 11 años, demostró una disminución en la mortalidad general de un 29% en el grupo operado en comparación con el grupo control. En la misma cohorte de individuos se observó una disminución de la mortalidad por causa cardiovascular en un 53% y una disminución de los eventos cardiovasculares en un 33% en el grupo quirúrgico, en casi 15 años de seguimiento. En cuanto a las complicaciones crónicas de la diabetes, se observó una disminución de 56% en la incidencia de daño microangiopático y de un 32% de daño macroangiopático. Aún más, la cirugía bariátrica ha demostrado una relación costo-efectividad favorable en el largo plazo en pacientes diabéticos.

Si bien, los resultados de la cirugía bariátrica en individuos con obesidad mórbida son alentadores en cuanto a la reducción de peso, mejoría de las comorbilidades, disminución de complicaciones crónicas y mortalidad a largo plazo y favorable relación costo-efectividad, estas intervenciones no están exentas de riesgo. Un seguimiento realizado en 272 centros de excelencia en los Estados Unidos que incluyó a más de 110 mil pacientes reportó una mortalidad hospitalaria de un 0,14%, una mortalidad operatoria a 30 días de un 0,29%, un 4,75% de readmisiones y un 2,15% de reintervenciones. Por otro lado, es necesario tener en cuenta que pueden presentarse deficiencias de nutrientes posterior a la realización de las distintas intervenciones quirúrgicas. Estas deficiencias incluyen el hierro, tiamina, vitamina B12, folato, calcio, vitamina D, proteínas, vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales. Considerando los beneficios y riesgos de la cirugía bariátrica en diabéticos, la Federación Internacional de Diabetes la considera como un tratamiento apropiado para individuos con índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 35kg/m2 cuando no ha sido posible el logro de las metas con el tratamiento médico, recomendando mayor investigación para IMC menores a 35kg/m2, donde su beneficio a largo plazo no ha sido establecido.

PREDICTORES DE CONTROL DE LA DIABETES Y PREDICTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO

Existen varios predictores de éxito quirúrgico. Como se mencionó más arriba, el tipo de técnica es uno de ellos, siendo mayor la tasa de resolución con procedimientos malabsortivos que con procedimientos puramente restrictivos. Otro predictor lo constituye la pérdida de peso post cirugía, asociándose las mayores pérdidas de peso a tasas más altas de resolución de la diabetes. Por último, la reserva beta-celular es también un factor predictor: a menor severidad de la hiperglicemia y a menor tiempo desde el diagnóstico de la diabetes es mejor la tasa de resolución7. Otros elementos de utilidad para evaluar la reserva betacelular son, además de la intensidad del tratamiento farmacológico y los niveles de péptido C en ayunas, la estimación del indicador HOMA-β, que estima el porcentaje de secreción de insulina y el índice de disposición, que estima la capacidad de la célula beta de compensar con hiperinsulinemia a la resistencia a la insulina. Otro aspecto muy importante a tener en cuenta al hablar de control de la diabetes post cirugía es el tiempo de seguimiento de los pacientes, ya que independientemente de la técnica empleada los indicadores de control glicémico muestran un deterioro a mayor tiempo de seguimiento.

TABLA 1.

PREDICTORES DE RESOLUCIÓN DE LA DIABETES MELITUS TIPO 2 POST CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Malabsortiva
Restrictiva
Mixta
PÉRDIDA DE PESO Y MEJORÍA DE LA INSULINO-RESISTENCIA
RESERVA β CELULAR
Marcadores Clínicos
-Severidad de la hiperglicemia
-Tiempo de evolución desde el diagnóstico de la diabetes
-Intensidad del tratamiento farmacológico previo
Laboratorio: péptido C;, HOMA -beta, índice de disposición

En relación con el riesgo de la cirugía se han definido ciertos factores asociados, tanto relacionados con el paciente como con el equipo quirúrgico. Los “pacientes de alto riesgo” son aquellos de avanzada edad, IMC muy elevado, género masculino, portadores de hipertensión arterial o apnea obstructiva del sueño, alto riesgo de embolia pulmonar y limitada movilidad física. Por su parte, los “factores quirúrgicos de alto riesgo” corresponden a la inexperiencia del cirujano en un determinado procedimiento, realización del procedimiento con baja frecuencia, procedimientos técnicamente complejos, procedimientos abiertos (comparados con procedimientos por vía laparoscópica), y cirugía revisional (procedimiento en un estómago y/o intestino previamente intervenidos).

MECANISMOS DE MEJORÍA METABÓLICA POST CIRUGÍA

Ha sido demostrado que una dieta hipocalórica extrema (600kcal diarias por 8 semanas) logra disminuir significativamente la producción hepática de glucosa basal, la glicemia de ayunas, el contenido de triglicéridos tanto hepáticos como pancreáticos y aumentar significativamente la primera fase de secreción de insulina. Sin embargo, tal restricción es infrecuente de observar en la práctica clínica habitual fuera del contexto de un protocolo de investigación. Las intervenciones no farmacológicas tendientes a reducir el peso y mejorar las comorbilidades asociadas a la obesidad logran habitualmente resultados tan solo parciales y transitorios. Aparte de los factores socioculturales que dificultan el cumplimiento de la dieta por los pacientes, debe considerarse que la hiperinsulinemia ejerce acciones anabólicas antilipolíticas y lipogénicas en el tejido adiposo visceral, dificultando la disminución del peso y de la circunferencia de cintura, indicador de adiposidad visceral. Los niveles del péptido tirosina (péptido YY o PYY), péptido con efecto anorexígeno secretado en íleon y colon, disminuyen en pacientes sometidos a dieta estricta luego de dos meses de seguimiento, lo que se asocia a un aumento en el nivel de apetito y menor nivel de saciedad en estos sujetos.

Las distintas técnicas quirúrgicas, por su parte, producen un incremento en los niveles de PYY y una disminución en los niveles de ghrelina, péptido orexígeno secretado por las células P/D1 del fondo gástrico, favoreciendo de esta forma un menor apetito y mayor saciedad. Asimismo, distintos procedimientos de cirugía bariátrica incrementan lo que se conoce como efecto incretina, explicado en gran parte por la acción del péptido glucagón símil (GLP-1, por su acrónimo en inglés) y del péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP, por su acrónimo en inglés). La mayor liberación de GLP-1 desde las células L en el íleon luego de la ingesta alimentaria produce los siguientes efectos:

  • 1.Aumenta la biosíntesis y liberación de insulina por las células beta pancreáticas.
  • 2.Disminuye la liberación de glucagón por las células alfa pancreáticas.
  • 3.Mejora la captación de glucosa y la síntesis de glicógeno en el hígado y tejidos periféricos.
  • 4.Enlentece el vaciamiento gástrico.
  • 5.Produce una disminución del apetito.
  • 6.Aumento de la saciedad a nivel central. GIP, secretado desde las células K en el duodeno, estimula la secreción de insulina en respuesta al alimento y promueve la expansión de la masa de células beta. El bypass gástrico aumenta significativamente los niveles y la actividad de GLP-1 en individuos con obesidad mórbida con o sin diabetes. Otras técnicas, como la gastrectomía en manga y la adaptación digestiva también se han asociado a mayores niveles de GLP-1. Si bien los cambios post quirúrgicos observados en los niveles y acción de GIP son menos concluyentes, está ampliamente documentado que el mayor efecto incretina post cirugía bariátrica contribuye a un mejor control glicémico y metabólico en general.

La reducción de peso obtenida luego de la cirugía bariátrica es, posiblemente, el mecanismo más importante para lograr el control metabólico. El tejido adiposo visceral presenta una alta tasa de lipolisis, liberando grandes cantidades de ácidos grasos y citoquinas pro inflamatorias hacia el hígado y la circulación sistémica. Los ácidos grasos libres producen resistencia a la insulina en los tejidos efectores en un nivel post receptor y contribuyen a la apoptosis de las células beta pancreáticas, fenómeno conocido como lipotoxicidad.

La resistencia a la insulina se asocia con una elevación de la presión arterial y de los niveles de triglicéridos y con una reducción de los niveles de colesterol HDL, todos demostrados factores de riesgo cardiovascular.

Por otro lado, el flujo de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo visceral hacia el hígado y la hiperinsulinemia compensatoria a nivel de la circulación portal que se observan en estados de balance energético positivo, promueven la esteatosis hepática.

Un estudio aleatorizado y controlado que comparó la banda gástrica ajustable por vía laparoscópica y el tratamiento convencional en diabéticos tipo 2 con IMC entre 30 y 40kg/m2, mostró una remisión de la diabetes significativamente mayor en el grupo quirúrgico (73% vs. 13%; P<0,001), en el cual se observó una mayor reducción del peso. Es importante destacar que la banda gástrica ajustable es una técnica puramente restrictiva, que limita la ingesta alimentaria y no produce modificación de las hormonas gastrointestinales. Sin embargo, la reducción de peso obtenida con esta técnica y la consecuente disminución de la lipotoxicidad se traduce en marcada mejoría de marcadores de riesgo cardiometabólico.

Extracto: Revista Clinica Las Condes

Vol. 27. Núm. 2.

Tema central: Diabetes
(Marzo 2016)

 

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